傷亡仲裁申請書
在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天需要使用申請的場合越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編整理的'傷亡仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
申請人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________
身份證號碼：_________________
民族：________________
家庭住址：_________________
通信地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
被申請人：瀏陽市__________機械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：_________________
單位地址：_________________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
公司負責(zé)人：_________________，總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點：_________________
證明人：_________________電話：_________________
住址：_________________
職務(wù)：_________________
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_____________元（￥：_____________元）。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____________元（￥：_________________元）。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理（共53天x150元）費用_____________元整（￥：_________________元）。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費_____________元（￥：_________________元）。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用_____________元（￥：_________________元）。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人__________，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于瀏陽市__________設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__________鞭炮煙花總廠和醴陵__________與大瑤__________分廠，以及__________煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負責(zé)。
_______年____月____日上午9時左右，本人在金剛__________鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
________年____月____日
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