慢性病管理工作方案
為了確保事情或工作有序有力開展，往往需要預(yù)先進行方案制定工作，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預(yù)期的效果和意義。那么我們該怎么去寫方案呢？下面是小編精心整理的慢性病管理工作方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理工作方案1
為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目標(biāo)
扎實開放慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開放自我管理活動掩蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測掩蓋率100%。
(一)高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)覺并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓把握率≥60%；
3、發(fā)覺并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的'比例達50%；
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治學(xué)問知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)覺并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖把握率達60%；
3、發(fā)覺并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治學(xué)問知曉率達60%；
5、對高危人群和一般人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治學(xué)問知曉率達50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)覺和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，準(zhǔn)時發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應(yīng)很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；連續(xù)開放慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開放自我管理活動轄區(qū)掩蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖把握率達30%以上。
社區(qū)慢病管理工作方案：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作方案和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣揚場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治學(xué)問講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病詢問電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育熬煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育熬煉方案，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
慢性病管理工作方案2
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會進展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際狀況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報并準(zhǔn)時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準(zhǔn)時篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的'高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者依據(jù)病情準(zhǔn)時隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報并準(zhǔn)時更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作方案3
一、工作目標(biāo)
加大力度推動慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M，持續(xù)推動已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M志愿者
以小組組長、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。
2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區(qū)患者自我管理小組掩蓋率達到30%及以上。（共掩蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組掩蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）。
自我管理小組活動掩蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）
4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互溝通和學(xué)習(xí)疾病自我管理的.技巧與技能。
5、每次活動有方案、有記錄、有圖片、有總結(jié)。
6、小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。
四、工作支配
�。ㄒ唬�20xx年3月
參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作方案。
20xx年各季度核心學(xué)問點（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)學(xué)問。其次季度戒煙限酒相關(guān)學(xué)問第三季度適量運動相關(guān)學(xué)問第四季度調(diào)適心情相關(guān)學(xué)問
2、各中心開展上、下半年工作評估
3、舉辦閱歷溝通會
4、組織評估調(diào)查
5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）。
五、總體要求
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一熟識，加強領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推動。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作方案，加大宣揚力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門協(xié)作。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作樂觀性，共同推動。
（四）明確重點，加強管理。
各中心要重點指導(dǎo)組員依據(jù)個人的健康危險因素制定好個人的行為干估量劃，并加強對個人方案的過程實施狀況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
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