工傷傷殘鑒定申請書

　　職工工傷經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定，用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，進(jìn)行勞動能力鑒定、護(hù)理依賴等級鑒定，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療有關(guān)資料。以下是小編整理的`關(guān)于工傷傷殘鑒定申請書范文。歡迎大家參考!

　　工傷傷殘鑒定申請書(一)

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xx-x(用工單位)的員工，身份證號碼： xx-xx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xx-x

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xx-x

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　工傷傷殘鑒定申請書(二)

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　**市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷傷殘鑒定申請書(三)

　　**市人力資源和社會保障局：

　　本人xxx，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

　　本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日