職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式參考

　　職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請(qǐng)人（簽字）

　�。骸痢�

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