工傷申請書范文集錦5篇

　　在現(xiàn)在社會，申請書應(yīng)用范圍廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的工傷申請書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷申請書 篇1

　　勞動能力鑒定委員會：

　　本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書 篇2

　　申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日

工傷申請書 篇3

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年12月25日

工傷申請書 篇4

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的`名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）

　　被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。

　　復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊�求）�?/p>

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

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　　此致

　�。▌趧颖Ｕ蠌�(fù)議機關(guān)名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年 月 日

工傷申請書 篇5

　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復(fù)費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫(yī)療補助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復(fù)印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達待遇。

　　4、依據(jù)《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的`生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當享受的一次性醫(yī)療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。

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