工傷能力鑒定申請(qǐng)
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號(hào)：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________
被申請(qǐng)人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________
仲裁請(qǐng)求：____________
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)_____________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)____級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)____元/月，申請(qǐng)人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元
8.交通費(fèi)：_________________元
9.住宿費(fèi)：_________________元
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元
事實(shí)與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。
_____年_____月_____日_________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____年_____月_____日_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為_(kāi)________級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
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