醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2023-02-08 19:06:37 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)(15篇)

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編整理的醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)(15篇)

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)2

　　申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話(huà)：_______________________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話(huà)：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

　　申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________

　　申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________

　　1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。

　　2、____________人民醫(yī)院的.過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)3

　　申請(qǐng)人：XXXXXXX

　　被申請(qǐng)人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

　　二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)4

　　_____________人民法院

　　民事裁定書(shū)

　　(_____________)____民_________號(hào)

　　申請(qǐng)人：______________，____。

　　被申請(qǐng)人：______________，____。

　　____(寫(xiě)明當(dāng)事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請(qǐng)，____(概述主張鑒定人返還鑒定費(fèi)用的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。

　　本院經(jīng)審查認(rèn)為，____(寫(xiě)明準(zhǔn)許或者駁回返還鑒定費(fèi)用申請(qǐng)的理由)。

　　依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：

　　(準(zhǔn)許申請(qǐng)的，寫(xiě)明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費(fèi)用____元。

　　(駁回申請(qǐng)的'，寫(xiě)明：_________________)駁回_______________的申請(qǐng)。

　　審判長(zhǎng)_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對(duì)無(wú)異

　　書(shū)記員_______________

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)5

　　申請(qǐng)人：xx

　　被申請(qǐng)人：xx

　　法定代表人：xx，職務(wù)：xx。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

　　二、對(duì)被申請(qǐng)人的`醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

　　此致

X人民法院

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)6

　　被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話(huà)：_____________。

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　_______年_______月_______日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的.材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)

　　_______年_______月_______日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)7

　　申請(qǐng)人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話(huà)：______________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實(shí)與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的'簽名“_____”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書(shū)寫(xiě)，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。

此致

　　___________人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)8

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　1.請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　2.事實(shí)與理由：

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)9

　　申請(qǐng)人：_________________

　　申請(qǐng)人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話(huà))

　　住址：_________________

　　(有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話(huà)、地址)

　　被申請(qǐng)人：_________________單位全稱(chēng)(工商注冊(cè)登記名稱(chēng))

　　法定代表人：_________________電話(huà)：_________________

　　地址：_________________郵編：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)

　　事實(shí)與理由：_________________應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的'時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等)。

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　______年_____月_____日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)10

　　申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號(hào)，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月____日____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場(chǎng)被公司的`裝載機(jī)砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于年月日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)11

　　申請(qǐng)人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話(huà)__________。

　　被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址________，聯(lián)系電話(huà)_________。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_____年_____月______日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因_____________________(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)12

　　申請(qǐng)人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系車(chē)主。

　　申請(qǐng)人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系司機(jī)，與車(chē)主關(guān)系夫妻。

　　被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________。系交通事故行人。

　　受傷時(shí)間：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，受傷地點(diǎn)：_________________

　　申請(qǐng)鑒定目的：

　　1請(qǐng)求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的.車(chē)禍傷有關(guān)。

　　2如果上述傷情有關(guān)，請(qǐng)求鑒定：未通知保險(xiǎn)公司、司機(jī)、車(chē)主及公安部門(mén)，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無(wú)必然性、合理性。

　　3請(qǐng)求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡(jiǎn)稱(chēng)市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費(fèi)用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤(pán)變性突出，腰5骶1椎間盤(pán)膨出變性;該治療費(fèi)系車(chē)禍傷以外的費(fèi)用。

　　事實(shí)經(jīng)過(guò)：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，司機(jī)__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點(diǎn)，剎車(chē)突然失靈，整車(chē)失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒(méi)有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時(shí)也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

　　_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒(méi)有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級(jí)十級(jí)的鑒定意見(jiàn)。

　　理由：

　　被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車(chē)禍傷出院有5個(gè)月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見(jiàn)也有3個(gè)月之久，這幾個(gè)月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

　　因此，車(chē)主、司機(jī)對(duì)_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報(bào)車(chē)禍傷不服。特此申請(qǐng)上述鑒定。

　　申請(qǐng)人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)13

　　廣州市勞動(dòng)能力鑒定中心：

　　現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請(qǐng)工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□申請(qǐng)非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________

　　日期：_________________

醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)14

　　申請(qǐng)人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話(huà)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí)，因司機(jī)突然緊急制動(dòng)，致申請(qǐng)人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。

　　基于所述事實(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_________月________日