住院患者請假外出協(xié)議書

　　現如今，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家收集的住院患者請假外出協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　病區(qū)：____________

　　患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

　　由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫(yī)療服務合同的最終目的。

　　醫(yī)院現收到患者的'請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

　　鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

　　1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

　　2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。

　　3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

　　4、醫(yī)院根據患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

　　5、患者因離開醫(yī)院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

　　6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

　　7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

　　以上內容患者已充分知曉。

　　值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

　　患者或監(jiān)護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

　　患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

　　值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

　　患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

【住院患者請假外出協(xié)議書】相關文章：

住院患者感謝信（通用5篇）11-29

學生外出請假條12-16

住院患者寫給護士的感謝信（通用7篇）11-29

住院病人的請假條三篇07-15

外出請假條（精選5篇）10-28

員工外出培訓協(xié)議書06-06

單位外出參加培訓的請假條12-18

大學生外出的請假條08-28

單位外出參加培訓的請假條12-18

病人住院表揚信11-24