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醫(yī)保收費審批管理制度（精選16篇）
現(xiàn)如今，人們運用到制度的場合不斷增多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編收集整理的醫(yī)保收費審批管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保收費審批管理制度 1
一、藥店質量負責人全面負責醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。
二、制定與醫(yī)療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統(tǒng)，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品庫的`維護和管理。
三、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關的權利和義務。
四、規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥;嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。
五、嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。
八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。
醫(yī)保收費審批管理制度 2
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的'價格，劃價準確，嚴格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛(wèi)生。
七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫(yī)保收費審批管理制度 3
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的`工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)保收費審批管理制度 4
醫(yī)保管理工作制度根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的'條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)。
醫(yī)保收費審批管理制度 5
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)?醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)保收費審批管理制度 6
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度
醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的`醫(yī)保知識培訓。
�。�1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。
醫(yī)保收費審批管理制度 7
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的.藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
七、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。
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1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)保〔20XX〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20XX〕54號)
2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20XX〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20XX〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20XX〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20XX年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20XX)59號
2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20XX)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)RQMyb01-A12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20XX年版)》規(guī)定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的'品種應一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(ISDN線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)保收費審批管理制度 9
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的.服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
醫(yī)保收費審批管理制度 10
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的'財務政策，遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)�；鹗罩Ш徒Y余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)保收費審批管理制度 11
為進一步密切縣域內協(xié)議醫(yī)療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現(xiàn)目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制和責權一致的引導機制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣域內協(xié)議醫(yī)療機構實行總額預算管理�；鹂傤~預算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預算，及時結算。
2.結余留用，合理超支分擔。
3.分期預撥，定期考核。
4.積極推進，平穩(wěn)過渡。
二、基金預算
總額預算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協(xié)議醫(yī)療機構總體預算基金，交由縣域內協(xié)議醫(yī)療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。
三、基金預撥
實行按季度預撥�？h財政局根據(jù)確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開設基金專戶，�？顚Ｓ茫忾]運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫(yī)保局、縣財政局報送基金財務報告。
四、基金結算
�。ㄒ唬┙Y算方式。由牽頭醫(yī)院按月對縣內外各級協(xié)議醫(yī)療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫(yī)院對各級醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥補償費用及時結算支付。
�。ǘ⿲徍私Y算內容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的.規(guī)范性等。
�。ㄈ⿲徍私Y算時限。即時結報按月?lián)䦟嵔Y算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。
�。ㄋ模┙Y算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結算支付總額的90%對協(xié)議醫(yī)療機構進行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機構對協(xié)議醫(yī)療機構按照服務協(xié)議進行考核后再行支付。
五、結余基金分配
年度醫(yī)�；鸢山Y余部分原則上按縣域內協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)�；饘嶋H結算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經(jīng)批準后撥付到縣域內協(xié)議醫(yī)療機構；年度醫(yī)保基金包干出現(xiàn)不足的，原則上按縣域內協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)�；饘嶋H結算占比分攤。
六、基金監(jiān)管
縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監(jiān)督�？h醫(yī)保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監(jiān)督。要建立對牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機構監(jiān)督檢查機制，組織開展專項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統(tǒng)；通過數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)�；鸨O(jiān)控管理力度；對協(xié)議醫(yī)療機構協(xié)議執(zhí)行情況進行考核。
建立專家?guī)熘贫龋瑢＜規(guī)熵撠焻f(xié)議醫(yī)療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫(yī)�；鹬Ц秾徍藢＜�?guī)欤S機抽取專家?guī)斐蓡T參與專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”。
建立醫(yī)�；鹗褂霉_制度，醫(yī)保基金結算支付情況按季公開；建立異常情況監(jiān)測機制，牽頭醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時向醫(yī)保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫(yī)院落實執(zhí)行醫(yī)�；鹣嚓P財務管理規(guī)定和制度。
縣審計局要加強對醫(yī)保基金的收入、支出及管理情況的審計，進行審計監(jiān)督。
牽頭醫(yī)院自身的已審核結報材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機構或其委托的第三方全部復審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結算時限辦理相關事項，出現(xiàn)審核或撥付不及時、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。
七、績效評價
縣醫(yī)保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統(tǒng)建設情況、轉診轉院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執(zhí)行總額預算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機構予以獎勵，對考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費用并予以處罰，違規(guī)及處罰費用從涉事醫(yī)療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協(xié)議醫(yī)療機構包干結余分配。
八、實施時間
本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。
醫(yī)保收費審批管理制度 12
�。ㄒ唬╅T診的費用結算
1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的`時間內為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保收費審批管理制度 13
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理方案（試行）的通知》（紹市醫(yī)�！�20xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)�；稹保⿲嵭薪B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預算管理，現(xiàn)結合我市實際，制訂本方案。
一、目標任務
實行醫(yī)保基金紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預算管理。強化醫(yī)�；鹗罩ьA算，合理確定、科學分配總額預算指標，通過對總額預算的過程管理、精細管理，實現(xiàn)“控基金”和“提質量”雙目標，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
二、基本原則
堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）的醫(yī)�；饘嵭锌傤~預算管理，建立定點醫(yī)藥機構自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)�；�。
三、適用范圍
�。ㄒ唬┽t(yī)�；鹂傤~預算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�，不包括職工醫(yī)保個人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險費用支出、大病保險統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預算指標。
�。ǘ┘{入我市總額預算管理的醫(yī)療費用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以下醫(yī)療費用：
1.普通門診醫(yī)療費用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費用，下同）；
2.住院醫(yī)療費用（含日間手術和預住院醫(yī)療費用，下同）；
3.門診規(guī)定病種醫(yī)療費用；
4.以上費用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費用。
四、組織機構
由市基本醫(yī)療保險基金結算管理工作領導小組（以下簡稱基金結算領導小組）具體負責醫(yī)�；鹂傤~預算管理方案的制訂和實施。
五、主要內容
�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行上級下達的總額預算指標
紹興市醫(yī)保下達我市的20xx年度醫(yī)�；鹂傤~預算指標為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�93856.95萬元。
年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等其他需要調整的客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，由市基金結算領導小組向上級部門申請合理調整預算總額。
�。ǘ┛茖W分配各類基金預算額度
1.按照職工醫(yī)保預算指標4%、居民醫(yī)保預算指標2.5%的比例提取預留金，用于支持新項目、新技術的開展，新增定點醫(yī)藥機構支出，落實上級相關政策等。其余基金分為以下幾部分：
�。�1）醫(yī)療機構住院醫(yī)�；鹬С�，整體作為一個預決算單位；
�。�2）醫(yī)療機構普通門診醫(yī)�；鹬С�，分市內和市外兩個預決算單位；
�。�3）醫(yī)療機構規(guī)定病種門診醫(yī)�；鹬С觯�
�。�4）定點零售藥店醫(yī)保基金支出，分市內直接刷卡結算基金支出和其他基金支出（包括市外藥店、談判藥品、醫(yī)務室等基金支出）；
�。�5）居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出。
其中規(guī)定病種門診醫(yī)�；鹬С觥⑹型忉t(yī)療機構門診醫(yī)�；鹬С�、定點零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出確定預留指標，按項目付費；決算時，超出預算指標部分在預留金中支出，結余部分納入預留金。
2.科學分配住院、門診等預算額度。
�。�1）住院醫(yī)�；鸬念A算額度分配，以全市所有住院醫(yī)保基金支出為一個整體預算單位（含異地住院費用），按照DRGs點數(shù)法付費改革的相關要求，不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構。
�。�2）醫(yī)療機構門診醫(yī)�；鸬念A算額度分配，以20xx年上半年各醫(yī)療機構門診醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌支出為基礎，綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用、藥品和醫(yī)療服務價格調整等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)�；痤A算管理責任單位，年度門診醫(yī)�；痤A算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。
（3）市內定點零售藥店刷卡結算部分預算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內所有定點零售藥店醫(yī)�；鹬С鲎鳛橐粋�預算單位，不細分到各定點零售藥店。
3.各醫(yī)共體、其他定點醫(yī)藥機構要根據(jù)下達的門診預算額度，建立動態(tài)管理預警制度，對于超過月度預算額度的情況，要及時分析原因，落實控費舉措。
�。ㄈ┙∪珜Χc醫(yī)藥機構的激勵約束機制
1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。
2.對定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)�；饹Q算時（包括以全市作為一個預算單位的住院費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用），出現(xiàn)結余或超支的（定點醫(yī)藥機構醫(yī)�；痤A算額度與按項目結算所需醫(yī)保基金支出相比），由定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。醫(yī)療機構住院、門診醫(yī)療費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用分別決算。
具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理方案執(zhí)行。
3.市內定點零售藥店刷卡結算部分醫(yī)�；鹬С鰶Q算后留用或分擔的總額，按各定點零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔。根據(jù)紹興市醫(yī)療保障局專題會議紀要〔20xx〕2號規(guī)定可憑藥店購藥發(fā)票報銷的醫(yī)保費用不納入預決算。
4.納入醫(yī)保定點不足3個自然年度的民營醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預留金中支付，不設定預算額。與上年相比，要求門診次均費用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應的統(tǒng)籌基金支出醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。
尚無上年度完整數(shù)據(jù)的定點醫(yī)療機構，其門診次均費用和人次人頭比基數(shù)參照同類醫(yī)療機構、參考20xx年上半年業(yè)務數(shù)據(jù)確定。本方案實施后納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)保基金支出從預留金中按實支付。
5.為促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在職工醫(yī)保預留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業(yè)務中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務項目，年終結算時按各醫(yī)療機構使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務項目醫(yī)�？傤~所占權重分配。
6.定點醫(yī)藥機構因特殊原因，導致業(yè)務量急劇下降或上升的，由市基金結算領導小組確定該定點醫(yī)藥機構具體決算中的'責任共擔機制。
7.結算統(tǒng)計口徑為當年醫(yī)保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點醫(yī)藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實際發(fā)生費用，決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫(yī)保基金決算結果的依據(jù)。
�。ㄋ模┘{入定點服務協(xié)議
按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，將總額預算管理納入醫(yī)療保障定點機構協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時調整完善協(xié)議內容，建立考核指標體系，實施動態(tài)預警管理，加強研判分析指導。加大總額預算指標執(zhí)行情況考核力度和結果應用。
�。ㄎ澹⿵娀t(yī)療服務監(jiān)管
衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要針對實行總額預算管理后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點醫(yī)藥機構和個人要嚴肅查處。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？傤~預算管理的實施事關廣大參保人員的切身利益，事關醫(yī)�；鸾B興市級統(tǒng)籌工作的有效推進，市基金結算領導小組要充分發(fā)揮市級統(tǒng)籌工作專班、醫(yī)保聯(lián)席會議等組織優(yōu)勢，強化管理、壓實責任，按照市級下達的預算指標，組織實施我市醫(yī)保基金總額預算規(guī)則。
（二）落實工作責任。醫(yī)療保障局要牽頭負責醫(yī)保基金總額預算管理工作，深化總額預算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構間的協(xié)商談判機制。財政局要指導做好醫(yī)保基金績效管理以及其他資金的協(xié)調和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強醫(yī)療機構數(shù)字化總額預算管理能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。
�。ㄈI造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對定點醫(yī)藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫(yī)藥機構宣講改革政策。各定點醫(yī)藥機構要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
七、有關事項
本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保收費審批管理制度 14
一、醫(yī)療保險辦公室職責
1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫(yī)院管理工作。
2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯(lián)系，及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3、負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷，做好相關財務數(shù)據(jù)工作。
4、配合醫(yī)院相關管理部門，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。
5、積極參加醫(yī)保管理工作學習，及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6、負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。
2、設立醫(yī)保掛號、結算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續(xù)時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�，病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協(xié)議規(guī)定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目，不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)保支付。
2、使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。
2、使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的.比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。
3、嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時，使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。
3、認真做好補充醫(yī)療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對賬單。
醫(yī)保收費審批管理制度 15
為加強城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等相關費用的審核管理工作，根據(jù)《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用申報審核結算流程》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用申報審核結算流程》和雅安市醫(yī)療保險其他相關規(guī)定制定本制度。
一 、縣內醫(yī)療機構醫(yī)保結算審核管理（含市外參保人員聯(lián)網(wǎng)結算）
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對縣內醫(yī)療機構醫(yī)保結算審核管理分別設立初審、審核、復核、審批崗位并根據(jù)其工作職責，負責相應審核管理工作。
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初審人員工作職責：
１.每月25日前收齊所有定點醫(yī)療機構住院、普通門診、特殊疾病門診費用申報材料并驗證以下資料:
（1）《申報表》；
（2）參保人員逐次門診醫(yī)療收費發(fā)票；
�。�3）根據(jù)實際需要和《服務協(xié)議》要求定點醫(yī)院提供其他材料。
2.對定點醫(yī)療機構上傳的普通門診、特殊疾病門診醫(yī)療費明細進行網(wǎng)上篩查, 驗證繳費及待遇期限, 過濾出費用異常名單。每個月對上月定點醫(yī)療機構申報的費用進行審核，其審核的工作職責和主要工作內容是：
（1）檢查《申報表》是否按規(guī)定的程序填報，經(jīng)辦人、分管領導是否簽字，表內邏輯關系是否正確；
�。�2）申報表中的各項合計數(shù)據(jù)是否與醫(yī)保信息系統(tǒng)一致；
�。�3）發(fā)票上是否有患者本人或注明關系的代辦人簽字;
（4）發(fā)票張數(shù)、發(fā)票上總金額及統(tǒng)籌支付金額是否與申報表及網(wǎng)絡一致；
�。�5）對照《特殊疾病門診醫(yī)療費撥付申報表》的各項明細費用和發(fā)票按人員逐個與網(wǎng)絡核對，重點檢查報銷人員待遇支付是否在享受期內, 起付線、認定基數(shù)及報銷金額計算是否正確，一致的在網(wǎng)絡上進行確認；
�。�6）每月25日前，對上月定點醫(yī)療機構申報的特殊疾病門診申報初審辦結，按結算人數(shù)的5%進行費用真實性、合理性檢查，主要通過網(wǎng)絡抽查患者費用時間段明細清單或提取住院病案，按照醫(yī)保有關政策的規(guī)定，檢查該費用是否嚴格執(zhí)行因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的'規(guī)定。重點檢查：一次開藥劑量是否超過一個月，有無串換藥品、過度用藥、過度檢查等情況。對抽查的費用進行審核評價。對有疑問的醫(yī)療費用可運用其他方法和手段進行檢查；
�。�7）按月建立紙介質業(yè)務臺賬表（審核扣減情況表）和信息系統(tǒng)的業(yè)務臺賬表；
�。�8）工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核；
審核、復核、審批人員工作職責：
1.初審：對申報資料進行初審，通過網(wǎng)絡或住院病案等按比例進行抽查。
2.審核：對初審人員推送業(yè)務進行審核并進行系統(tǒng)確認。
3.復核：審核人員推送業(yè)務進行復核并進行系統(tǒng)確認。
4.審批：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責人對復核人員推送業(yè)務進行審批并進行系統(tǒng)確認。
二、定點零售藥店刷卡費用審核管理
（一） 初審人員工作職責
1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構初審人員于每月5日前（節(jié)假日順延）收齊所有定點零售藥店上月刷卡費用申報材料并驗證以下資料:
�。�1）《城鎮(zhèn)職工個人賬戶刷卡費用申報撥付匯總表》；
�。�2）門診刷卡結算有效發(fā)票。
2.按月建立紙介質業(yè)務臺賬表和信息系統(tǒng)的業(yè)務臺賬表。
�。ǘ� 審核的工作職責和主要工作內容是：
�。�1）檢查《城鎮(zhèn)職工個人賬戶刷卡費用申報撥付匯總表》是否按規(guī)定的程序填報，經(jīng)辦人、分管領導是否簽字；
�。�2）核對刷卡人次及刷卡費用與網(wǎng)絡是否一致；
（3）重點對照《服務協(xié)議》及醫(yī)保有關政策規(guī)定進行檢查, 對一次性刷卡金額較大的費用進行真實、合理、合規(guī)性檢查；
（4）對有疑問的刷卡費用可運用其他方法和手段進行檢查；
�。�5）每個月25日前, 完成上月定點零售藥店刷卡費用初審工作。
�。ㄈ⿵秃思皩徟藛T工作職責
1.復核人員對初審的內容進行復核，確認后在《刷卡前端費用結算撥付通知單》上簽字。
2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責人審批簽字。
三、異地醫(yī)療費用零星報銷審核管理
參保人員在市外定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用申報及審核流程：
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T申報
1.提交申報材料：出院證（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章），住院費用匯總清單（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章），財政或稅務部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件），參保人員社會保障卡原件及復印件或監(jiān)護人身份證、銀行卡原件、復印件及關系證明，代辦人身份證原件、復印件，醫(yī)療機構定點證明和等級證明，外傷、新生兒住院或門診搶救死亡等特殊情況按實施細則規(guī)定提供相應資料，由本人或代辦人填寫《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地住院醫(yī)療費申報表》、《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地住院醫(yī)療費申報表》。
2.提交資料時間：出院后90日內。
�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機構審核
1.登記、明細錄入
�。�1）檢查申報材料的完整性、正確性；
�。�2）對申報醫(yī)療費人員進行參保信息、享受待遇核對，按照三大目錄、醫(yī)保政策、衛(wèi)生及物價等有關部門政策規(guī)定審核；
�。�3）按異地核查辦法對醫(yī)療費用真實性進行核查；
�。�4）初審完畢進行系統(tǒng)錄入，將資料移交給明細審核人員。
2.明細審核：對明細錄入情況進行審核并進行系統(tǒng)確認。
3.結算：對明細審核人員推送業(yè)務進行結算確認。
4.結算審核：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責人對結算人員推送業(yè)務進行審核確認。
5.工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核。
參保人員在市外定點醫(yī)療機構的特殊疾病門診、特殊藥品醫(yī)療費用申報及審核流程：
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T申報
1.提交申報材料：財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)（原件），患者或家屬簽字認可的特殊疾病門診、特殊藥品醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告，患者社會保障卡原件、復印件或監(jiān)護人身份證、銀行卡原件、復印件及關系證明，代辦人身份證原件、復印件，由本人或代辦人填寫《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用申報表》、《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用申報表》。
2.提交資料時間：原則上應于每年12月10日前對當年醫(yī)療費用進行一次申報。
�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機構審核
1.登記、明細錄入：
�。�1）檢查申報材料的完整性、正確性；
（2）對申報醫(yī)療費人員進行參保信息、享受待遇核對，按照特殊疾病門診政策規(guī)定審核；
�。�3）初審完畢進行系統(tǒng)錄入，將資料交明細審核人員。
2.明細審核：對明細錄入情況進行審核并進行系統(tǒng)確認。
3.結算：對明細審核情況進行結算并進行系統(tǒng)確認。
4.結算審核：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責人對結算人員推送業(yè)務進行審核確認。
5.工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核。
醫(yī)保收費審批管理制度 16
一、目的
為規(guī)范醫(yī)保收費審批流程，確保醫(yī)�；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權益，依據(jù)國家相關醫(yī)保政策法規(guī)，結合本地區(qū)實際情況，特制定本醫(yī)保收費審批管理制度。
二、適用范圍
本制度適用于本地區(qū)內所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及涉及醫(yī)保收費審批的相關部門與工作人員。
三、審批原則
合規(guī)性原則：所有醫(yī)保收費項目必須嚴格符合國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的收費范圍、收費標準與診療規(guī)范，嚴禁違規(guī)收費。
合理性原則：收費項目應基于合理的`醫(yī)療服務需求與成本核算，杜絕不合理收費，確保醫(yī)保基金高效利用。
透明性原則：醫(yī)保收費審批流程與結果應向醫(yī)療機構、參保人員及社會公眾公開，接受各方監(jiān)督，保障信息對稱。
四、審批流程
申報環(huán)節(jié)：定點醫(yī)療機構與零售藥店定期將醫(yī)保收費項目明細、費用清單及相關診療記錄等資料，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或指定紙質材料形式，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報。申報資料需確保真實、準確、完整。
初審環(huán)節(jié)：醫(yī)保經(jīng)辦機構安排專業(yè)審核人員，對申報資料進行初步審核。審核內容包括收費項目是否在醫(yī)保目錄內、費用計算是否準確、診療行為與收費是否匹配等。初審過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時與申報單位溝通，要求補充或更正資料。
復審環(huán)節(jié)：對于初審通過的申報資料，由醫(yī)保經(jīng)辦機構的上級主管部門或專門的復審小組進行復審。復審重點關注大額費用、特殊診療項目及存在爭議的收費項目，確保審批結果公正、嚴謹。
審批決定：根據(jù)復審結果，醫(yī)保經(jīng)辦機構作出審批決定。對符合規(guī)定的收費項目，予以批準支付；對不符合規(guī)定的，明確告知申報單位不予批準的原因及依據(jù)，并按規(guī)定進行處理，如追回違規(guī)支付費用、對違規(guī)單位進行處罰等。
五、監(jiān)督與管理
內部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機構建立內部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保收費審批工作進行自查自糾，加強對審核人員的管理與培訓，規(guī)范審核行為，防范內部違規(guī)操作。
外部監(jiān)督：接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，定期公開醫(yī)保收費審批情況，鼓勵參保人員及社會各界對違規(guī)收費行為進行舉報投訴，確保醫(yī)保收費審批在陽光下運行。
責任追究：對在醫(yī)保收費審批過程中存在違規(guī)操作、濫用職權、玩忽職守等行為的單位和個人，依法依規(guī)嚴肅追究責任，涉及違法犯罪的，移交司法機關處理。
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