意外險索賠申請書

　　保險作為現(xiàn)代的一種新型投資方式，懂得投資保險是為自己和家人帶來保障，所以小編今天為大家準(zhǔn)備的是意外險索賠申請書，請看看吧。

　　意外險索賠申請書

　　案件登錄號：

　　申請事項(xiàng)

　　住院醫(yī)療( )   意外醫(yī)療( )   門診醫(yī)療( )   住院安心( )  死 亡( )   殘 疾( )   重 疾( )   其 它( )

　　被保險人姓名_________________             性別_________________              年齡_________________

　　身份證號碼 ____________________________   單位名稱職業(yè)____________________________

　　事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地點(diǎn)__________________________________

　　現(xiàn)狀__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌�者的`給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申請人姓名_________________

　　聯(lián)系電話_________________

　　與被保險人關(guān)系_________________

　　□ 配偶        □本人      □ 父母/子女       □監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

　　郵編_________________

　　如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

　　開戶銀行_________________

　　戶名(限申請者本人)_________________

　　帳號__________________________________

　　鄭重聲明：

　　1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

　　2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　投保單位證明：                                                                                         申請人簽字：

　　投保單位簽章：                                                                                          年 月 日

　　年 月 日

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