申請人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

　　申請事項(xiàng)：

　　依法申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實(shí)與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的'簽名“劉女士”三個(gè)字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。

此致

　　___________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日

工傷鑒定申請事由6

　　被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　_______年_______月_______日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的'傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形�，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_______年_______月_______日

工傷鑒定申請事由7

　　你說的工傷鑒定申請書范本，確切的.說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　1.請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　2.事實(shí)與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

工傷鑒定申請事由8

　　申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機(jī)，與車主關(guān)系夫妻。

　　被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

　　受傷時(shí)間：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，受傷地點(diǎn)：_________________

　　申請鑒定目的：

　　1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關(guān)。

　　2如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險(xiǎn)公司、司機(jī)、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

　　3請求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費(fèi)用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費(fèi)系車禍傷以外的費(fèi)用。

　　事實(shí)經(jīng)過：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，司機(jī)__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點(diǎn)，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時(shí)也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

　　_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的`鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

　　理由：

　　被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個(gè)月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個(gè)月之久，這幾個(gè)月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

　　因此，車主、司機(jī)對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報(bào)車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

　　申請人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

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